背景

JNC 7 指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告 ( 简要版本 ),2003 年 5 月在美国《 Journal of AmericanMedical Association 》第 289 卷 2560 至 2572 页上发表。自从 1997 年 JNC 6 公布以来的 6 年间 , 全球已经有 30 多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实 , 不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何 , 降低血压具有决定意义的重要性 , 这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善 , 分别从 10 年前的 68% 、 54% 、 27% 增长到目前的70% 、 59% 、 34% 。虽然有所改善 , 但是治疗率和控制率仍然较低 , 控制率与 2010 年预定达到的 50% 目标相差还较大 , 其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗 , 过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐 , 治疗指南应该与时俱进 , 汲取科学研究的新成果 , 因此美国心、肺、血液研究院 (NHLBI) 的全国高血压教育项目 (NHBPEP) 协调委员会组织了专门的 JNC 7 起草组 , 制定一份简明、可操作性强的新指南。

要点

1 调整血压分类

新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压 1 级、高血压 2 级。而过去的 JNC 6 将血压分为理想、正常、正常高值、高血压 1 级、高血压 2 级和高血压 3 级。 JNC 7 的正常血压等同于过去的理想血压 [ 收缩压 <120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 和舒张压 <80mmHg]; 将过去的正常血压 ( 收缩压 <130mmHg 和舒张压 <85mmHg) 和正常高值 ( 收缩压 130 ～ 139mmHg 或舒张压 85 ～ 89mmHg) 合并为现在的 “ 高血压前期 ”, 即 : 收缩压 120 ～ 139mmHg 或舒张压 80 ～ 89mmHg 。作出这种划分的依据是 :(1)Framingham 研究显示 , 在过去认为属于正常或正常高值血压的 55 岁人群中 ,90% 以上以后将发生高血压 ;(2) 年龄 40 ～ 70 岁、 100 万人群的血压与心、脑血管病危险关系的分析显示 , 心、脑血管病危险性从 115/75mmHg 开始随着血压升高而增大 , 血压从 115/75 ～ 185/115mmHg 范围内 , 收缩压每升高 20mmHg 或舒张压每升高 10mmHg, 心、脑血管病发生的危险加倍 , 即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育 , 促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类 , 美国成人 54% 血压正常 ,22% 处在 “ 高血压前期 ”,24% 有高血压。预防措施是指改善生活行为 , 提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压 (dietary approaches to stop hypertension), 目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压 1 级为收缩压 140 ～ 159mmHg 或舒张压 90 ～ 99mmHg; 而将过去的高血压 2 级 ( 收缩压 160 ～ 179mmHg 或舒张压 100 ～ 109mmHg) 与 3 级 ( 收缩压 ≥180mmHg 或舒张压 ≥110mmHg) 进行合并 ( 现在的高血压 2 级为收缩压 ≥160mmHg 或舒张压 ≥100mmHg), 认为 2 级与 3 级的治疗原则和方案基本上相同 , 过细分类对指导治疗的意义不大。

2 简化治疗流程

将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的 1 级高血压患者 , 推荐大多数使用噻嗪类利尿剂 , 单独或者与其他降压药物联合使用 ; 也可以使用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 (CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 开始治疗 ;2 级高血压患者 , 即血压水平的目标控制值在 20/10mmHg 以上 , 应该采取 2 种降压药物联合开始治疗 , 处方联合或者固定剂量联合 , 有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了 ALLHAT 、 LIFE 等临床试验和 BPLT 前瞻性荟萃分析的最新证据 , 既强调了利尿剂的基础治疗地位 , 又肯定了 CCB 、 ACEI 、 ARB 降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出 , 新指南对 CCB 和 ARB 的评价不同于 JNC 6 。 JNC 6 实际上并未对长效 CCB 治疗高血压作总体评价 ( 除了治疗老年单纯性收缩期高血压 ), 因为当时长效 CCB 治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在 ALLHAT 研究中 , 长效 CCB 的安全性不仅再次得到证实 , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族 ) 显示出疗效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了长效 CCB 的治疗地位 , 这对美国临床医师改变观点尤为重要。对 ARB 的评价 ,JNC 6 仅将它作为不能耐受 ACEI 的时候使用 , 而 JNC 7 扩大了 ARB 可使用的对象。由于 70% 以上高血压患者需要 2 种以上降压药物联合使用 , 新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程 , 采用联合治疗方式对高血压 2 级患者开始治疗 ; 当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病 ) 按照循证医学原则 , 根据证据强度采取药物优先选择的原则。

3 强调收缩压控制

虽然新指南定义正常血压为 <120/80mmHg, 但是目前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能获得更大的益处和安全性 , 而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大的医疗卫生资源。因此 , 降压治疗的血压控制目标值仍然为 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为 <130/80mmHg(JNC 6 指南为 <130/85mmHg) 。尽管目前血压控制目标值不很低 , 然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高 ; 在美国 , 约 2/3 的高血压患者未达标 , 主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长 , 治疗率有所提高 , 但血压控制率反而下降 , 收缩压控制率明显低于舒张压控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要临床试验和许多观察性资料中都显示 , 降压药物联合治疗能使 90% 的患者舒张压控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收缩压能控制在 140mmHg 以下 , 即 “60/90 规则 ” 。美国退伍军人管理局调查结果显示 ,58% 的老年高血压患者血压未获控制 , 其中 3/4 是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险因素 , 新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。

要点概括：
① 年龄在 50 岁以上者 , 较舒张压而言 , 收缩压大于 140mmHg 是更为重要的心血管疾病 (CVD) 危险因素。
② 当血压为 115/175mmHg 时即存在 CVD 的危险 , 血压每增加 20/10mmHg,CVD 的危险将增加 1 倍。年龄为 55 岁的血压正常者 , 其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为 90% 。
③ 收缩压为 120 ～ 139mmHg 及舒张压为 80 ～ 89mmHg 的个体需要改善生活方式以预防 CVD 。
④ 对于多数无并发症的高血压患者 , 应使用噻嗪类利尿剂治疗 , 可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药 ( 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、 β 受体阻断剂、钙拮抗剂 ) 的强制性适应证。
⑤ 多数高血压患者需要联用 2 种或 2 种以上的降压药 , 以达到降压目标 (<140/190mmHg, 或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为 <130/180mmHg) 。
⑥ 若血压超过目标血压 20/10mmHg, 应在治疗初始即联合使用 2 种药物 , 其中之一通常为噻嗪类利尿剂。
⑦ 临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制 , 而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。