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高血压常见问题 |
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2004 年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：我国高血压病人数超过 1 亿人以上。高血压的治疗率为 24.7 ％，控制率仅 6.1 ％。高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率和致死率，其中 42 ％有肾脏并发症， 10 ％的高血压患者死于肾功能衰竭。在一组追踪观察 20 年之久的病例中，眼底检查呈高血压眼底改变 Ⅰ 级者， 12 ％出现蛋白尿； Ⅱ 级者 22 ％有蛋白尿， 19 ％男性出现肾功能下降； Ⅲ 级者， 57 ％出现蛋白尿， 27 ％肾功能下降。因此，高血压与肾病是一对名副其实的难兄难弟。
影响高血压肾损害的因素
高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在 25 － 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 － 60 岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋）， 24 小时尿蛋白定量一般不超过 2 克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。
常常可以发现原发性高血压引起的其他器官，主要是心脑血管的并发症，这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重，为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚，同时易于合并心力衰竭、冠心病心绞痛；脑血管并发症为脑出血和脑梗塞，在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起视网膜动脉硬化，进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比，其中与舒张压关系更密切。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行，可大致反映肾小动脉情况，故眼底检查非常重要。
高血压的早期肾损害
高血压引起的肾脏损害患者在出现蛋白尿和夜尿增多等临床症状以前，常规的血液和尿液检查都是正常的，但应用比较敏感的检查手段可以发现一些异常，这就是原发性高血压的早期肾损害，包括：
1 、尿微量白蛋白排出增加尤其见于在未充分控制和新近发生严重高血压的原发性高血压患者，待血压控制后可以减少。
2 、尿沉渣红细胞计数增加应用相差显微镜可以观察到红细胞形态畸变，为高血压引起的肾小球毛细血管滤过屏障损害所致。
3 、尿 β 2 微球蛋白排出增加 β 2 微球蛋白目前已被公认为测定肾小球滤过率和肾小管重吸收功能的敏感指标。新近发现的严重高血压患者和老年高血压患者可有尿 β 2 微球蛋白明显增加，血压控制后可以下降。
4 、尿 NAG 排出增加肾小管和尿路上皮细胞含 NAG ，肾损害时尿中排出量可达 1200 倍，血压控制后可减少。
高血压肾损害的预防
如能将血压满意控制到正常或接近正常，则脑、心、肾等并发症不易发生，有效地治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率，充分控制血压能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。
对于无合并症的高血压，首先应考虑非药物治疗，并可作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、练气功和太极拳、适当的体力活动等，并要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。
高血压肾损害的治疗
无合并症高血压患者的降压治疗何时开始，目前还有争议，一般认为在下列情况下就应该开始药物治疗：
1 、轻型高血压经非药物治疗无效；
2 、轻型高血压伴冠心病危险因素（如高血脂）或有脑卒中、心肌梗塞家族史；
3 、中度高血压； 4 、严重高血压（舒张压大于 115mmHg ）。
降压药物的治疗原则：从小剂量开始；使用长效药物（药效持续 24 小时）有效地防止靶器官损害；联合用药， 2 级以上的高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
目前可用于降压药的药物主要有以下几类：
即利尿药、 β 阻滞剂、钙拮抗剂（ CCB ）、 α 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）。在用药的过程中，不论选用哪一种或联合用药，只要能满意地控制高血压都对预防高血压肾脏损害有益，但对具体病人要具体对待，如对休息时心率快的年轻人更适合用 β －受体阻滞剂，老年人和收缩压高者更适用钙拮抗剂，血浆肾素水平高者更适用 ACEI 。同时在用药时亦要考虑药物的副作用，如利尿剂可升高血糖、胆固醇和尿酸， β －受体阻滞剂可使血清甘油三脂增加，使高密度脂蛋白胆固醇降低。从保护肾脏的角度看，选择 ACEI 和 ARB 以及钙拮抗剂为好。
治疗控制的目标血压
美国高血压协会最新公布的血压控制目标为 130 ／ 85mmHg 。基于临床研究的新目标认为 130 ／ 80mmHg 的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险，特别是在老年人与糖尿病患者中，血压控制在 130 ／ 85mmHg 以下比传统降压目标 140 ／ 90mmHg 能节省终生的药费支出。回顾 1994 年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病或肾功能不全患者的降压目标为 130 ／ 80mmHg ；不管何种病因，尿蛋白超过 1g ／天及肾功能不全时建议将血压降至 125 ／ 75mmHg 以下；不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目标更有助于减少糖尿病患者的 CV 事件的发生危险。过去认为老年高血压患者的舒张压不应降至 90mmHg 以下是不妥的。
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