心肌梗塞

心肌梗塞主要是冠状动脉粥样硬化所致，偶尔为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸型引起。约 85%～95%急性心肌梗塞尸检病例，在冠状动脉内均能发现闭塞性血栓。在冠状动脉粥样硬化的基础上，一旦粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛、发生血栓形成，使冠状动脉完全闭塞，导致心肌梗塞。梗塞的程度取决于病变动脉的大小与闭塞的部位和速度，以及侧支循环及其他冠状动脉畅通的情况。

此外，少数心肌梗塞并无冠状动脉管腔闭塞，其发病原因是在原有冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上，由于休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常，致心排出量骤降，冠状动脉灌流量锐减，或因为重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足，导致心肌缺血而坏死。

心肌梗塞往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，安静或睡眠时，用力大便后发生。这与餐后血脂增高、血液粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；睡眠时，迷走神经活力增高，易使冠状动脉痉挛；用力大便时心脏负荷增加等有关。另外，心肌梗塞后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

[心肌梗塞临床表现]
(一)先兆突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆(梗塞前心绞痛)。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。

(二)心肌梗塞症状随梗塞的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。

　　 1 疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗塞。

　　 2 全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。

　　 3 胃肠道症状约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。

　　 4 心律失常见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内。

　　 5 低血压和休克疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

　　 6 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。